专利名称：用二丙酸倍氯米松和泼尼松治疗移植物抗宿主病和白血病的制作方法
技术领域：
通过口服有效的治疗剂治疗胃肠道移植物抗宿主病(GVHD)。
背景技术：
造血细胞移植包括骨髓移植、外周血干细胞移植、脐静脉血移植或任何其它来源的多能造血干细胞。它通常在细胞移植后若干天或若干周之后引起被称作移植物抗宿主病的并发症。急性移植物抗宿主病(GVHD)的标准疗法是口服或静脉给予皮质类固醇(corticosteroids)，通常是剂量为 2mg/kg/ 日的泼尼松(Sullivan KM. 1999. Graft-versus-host disease. Hematopoietic CeIlTransplantation, ed. Thomas, E. D., Forman, S. J. , and Blume, K. G. , 2nd :515_36. Cambridge, MA :Blackwell Scientific. 2nd ed.)。对于发展到III度或IV度GVHD的患者，这一剂量的泼尼松常常需要应用许多周，甚至在将其它免疫抑制药物加入本治疗方案时也如此。对于表现为不太严重的胃肠道(GI)GVHD 症状的患者，根据应答情况，给予泼尼松2mg/kg/日，持续较短时期，通常是1-3周，随后逐渐降低此剂量以避免皮质类固醇的副作用(Weisdorf DJ, Snover DC,Haake R,Miller WJ, McGlave PB et al. 1990. Acute upper gastrointestinal graft-versus-hostdisease clinical significance and response to immunosuppressive therapy. Blood 76 624-629 ；Wu D, Hockenbery DM, Brentnall TA, Baehr PH, Ponec RJ et al. 1998. Persistent nausea and anorexia after marrowtransp lantat ion -.a prospective study of 78 patients. Transplantation 66:1319-1324)。GI症状的复发是常见的，但是在个体患者中不易预测。在泼尼松逐渐减量期间或泼尼松逐渐减量后经历症状恶化的患者用高剂量的皮质类固醇重新治疗，并且通常有反应。在第二疗程和第三疗程的皮质类固醇之后，GI症状的反应频率是80-90%，但是每一疗程持续最少1-3周，随后使泼尼松逐渐减量，使得下丘脑_垂体_肾上腺(HPA)轴恢复 (Strasser SI and McDonald GB.1999. Gastrointestinal and hepaticcomplications in Hematopoietic Cell Transplantation,ed. Thomas,E. D. ,Blume, K. G. , and Forman,S.J., 2nd :627-58. Cambridge, MA =BlackwellScientific Publications. 2nd ed.)。延长的高剂量皮质类固醇治疗的副作用是公知的，包括高血糖、高血压、神经精神症状、肌肉无力、感染、骨脱矿质和体型改变(库兴样特征，包括满月脸、水牛背以及皮肤变薄和起纹)。明显地，为了增强造血细胞移植的有效性，具有等价效力和较低毒性的皮质类固醇疗法替代方法是有利的。倍氯米松17，21_ 二丙酸酯(BDP)是合成的倍氯米松二酯，它是一种已经在GI GVHD治疗中引起注意的皮质类固醇类似物，原因是其具有直接治疗发炎的GI粘膜的能力。已经显示，被分为4个相等剂量的8mg/日剂量的胶囊形式的BDP被很好地耐受，并且在治疗II度GI GVHD中提供临床益处(BaehrPH， Levine DS, Bouvier ME, Hockenberry DM, Gooley TA et al. 1995. Oral beclomethasone dipropionate for treatment of human intestinalgraft-versus-host disease. Transplantation 60 1231-1238 ；McDonald GB, Bouvier M, Hockenbery DM, Stern JM, Gooley T et al. 1998. Oralbeclomethasone dipropionate for treatment of intestinal graft-versus-hostdisease -.a randomized, controlled trial Gastroenterology 115 28-35)。虽然对骨髓移植后的GVHD治疗已经作出的显著的进步，在本领域中仍然存在着对改进方法的需求，特别是涉及降低由与GVHD相关的肠粘膜损伤和基础疾病诸如需要进行造血细胞移植的白血病引起的死亡率。在本领域中的进展的一个障碍是难以确定患者的症状是由于GVHD、为进行移植而用于准备患者的免疫抑制方法，还是由于基础疾病。结果是，在以前的研究中，许多参与者可能不是真正地患有GVHD，或者严重程度可能比想象的的情况轻。这种情况使得难以评价任何给定的治疗，特别是，延长治疗时间是否会改进死亡率结果。通过认真地评价患者的GVHD状态，本发明证明了，在共同给予BDP和限定高剂量的泼尼松之后用BDP延长治疗，在用该药物治疗50天之后，显著降低了移植患者的死亡率。白血病、淋巴瘤和骨髓瘤是起源于骨髓(在白血病和骨髓瘤的情况下)或淋巴组织(在淋巴瘤的情况下)的癌症。白血病、淋巴瘤和骨髓瘤被认为是相关的癌症，因为它们涉及具有相似功能和来源的细胞的不受控制的生长。这些疾病的起因是对单个细胞DNA的获得性(即，非遗传的)遗传学损伤，所述细胞变为异常(恶性)和持续增殖。恶性细胞的积累干扰机体产生健康的血细胞，并且使得机体不能保护自身对抗感染。对白血病、淋巴瘤和骨髓瘤的治疗通常涉及一种或多种形式的化学治疗和/或放射治疗。这些治疗破坏恶性细胞，但是也同时破坏机体的健康血细胞。同种异体骨髓移植 (BMT)是治疗许多恶性血液病的有效疗法。在同种异体BMT中，用来自非血缘相关或血缘相关(但不是同卵双生)供体的骨髓(或者在一些情况下是外周血)替代癌症患者的健康血细胞。骨髓(或者外周血)含有干细胞，其为血液中存在的所有不同细胞类型(例如，红细胞、巨噬细胞、血小板和淋巴细胞)的前体。同种异体BMT具有补充效应和治疗效应。补充效应(restorative effect)是由于干细胞具有使血液的细胞成分再生的能力。同种异体BMT的治疗特性在很大程度上是由于移植物抗白血病(GVL)效应。来自供体的造血细胞 (特别是T淋巴细胞)攻击癌细胞，增强其它治疗形式的抑制效应。实质上，GVL效应包括来自BMT的血细胞对残余肿瘤细胞的攻击，使得在移植之后回复恶性的可能性很小。控制 GVL效应，防止GVL效应扩大为GVHD。相似的对抗肿瘤效应(GVT)也可以以此方式进行开发利用。BMT，虽然原本专门指代骨髓移植，近来，它已经成为用于血液移植或骨髓移植的一般性术语，包括血液移植以及骨髓移植的应用。在许多情况下，现在使用更特定的术语 “干细胞移植”(或SCT)。同种异体BMT对患者通常有毒性。毒性是由于在区分GVL或GVT效应与移植物抗宿主病(GVHD)中存在困难，后者是同种异体BMT常见的致死的并发症。移植物抗宿主病 (GVHD)是同种异体造血细胞移植的并发症，其中宿主的组织，更通常是皮肤、肝脏和肠，受到来自供体移植物的淋巴细胞的破坏。当患者患有GVHD时，治疗仅在50-75%的时间是成功的；其余的患者通常死亡。此免疫介导疾病的风险和严重程度与宿主和供体的造血细胞之间的不匹配程度直接相关。例如，在人类白细胞抗原(HLA)匹配的同胞骨髓的受者中多达30 %，在HLA匹配的非血缘供体骨髓的受者中多达60 %，和在HLA不匹配的骨髓的受者中更高百分比，发生GVHD。患有轻度肠GVHD的患者表现出食欲减退、恶心、呕吐、腹痛和腹泻，而患有严重GVHD的患者由于这些症状而残废(disabled)。如果不治疗，肠GVHD的症状持续存在并且通常加重；自发缓解是罕见的。在最严重的形式中，GVHD引起肠粘膜的大多数上皮细胞的坏死和表皮剥脱，这常常是致死的情况。美国专利6，096，731 (McDonald)描述了治疗GVHD的方法，包括在肠移植或肝脏移植之后给予患者预防有效量的局部活性皮质类固醇(TAC)。TAC在与GVHD或HVGD有关的症状出现之前有效的时间段被给予。然而，没有给出涉及通过控制GVL反应治疗癌症的方法的信息。虽然对于骨髓移植后的GVHD的治疗已经有了显著的进步，本领域中仍然存在着对改进方法的需求，所述方法通过控制GVL效应和防止与GVHD的发生有关的损伤来治疗癌症。
发明概述本发明的一个目标是提供一种降低与GVHD有关的死亡率的方法，通过用口服BDP 疗法治疗患者而实施，所述疗法包括共同给予1)高剂量的泼尼松(约l_2mg/kg/日)约 10日，然后在随后的7日内快速地逐渐减量至约0. 0625mg/kg/日的生理替代剂量，在该治疗的剩余时间应用所述生理替代剂量，和2)约4-12mg的口服BDP，每日四次，持续约50日， 其中BDP以速释制剂和肠溶制剂给予。在该治疗开始后200天，观察到患者死亡率显著降低。本发明的另一目标是提供治疗白血病的方法，通过进行造血细胞移植并随后进行口服BDP疗法而实施，所述BDP疗法包括共同给予1)高剂量的泼尼松(约l_2mg/kg/日) 约10日，然后在随后的7日内快速地逐渐减量至约0. 0625mg/kg/日的生理替代剂量，在该治疗的剩余时间应用所述生理替代剂量，和2)约4-12mg 口服BDP，每日四次，持续约50日， 其中BDP以速释制剂和肠溶制剂给予。在该治疗开始后200天，观察到患者死亡率显著降低。本发明的另一目标是对造血系统癌症(blood-borne cancers)例如淋巴瘤、白血病和骨髓瘤的改进疗法。方法包括向接受造血细胞移植的患者口服给予有效量的局部活性皮质类固醇(topically activecorticosteroid)(此后称为 “TAC”)。


图1 在接受安慰剂或BDP的患者中，在起始50天期间内累加治疗的失败。图2 在接受安慰剂或BDP的患者中，在起始80天期间内累加治疗的失败。图3 总的存活时间——随机化之后(安全群体)。图4 泼尼松和研究药物剂量。 发明详述通过制剂领域公知的技术，可以将二丙酸倍氯米松配制为口服给药，包括胶囊、丸剂、具有特定溶解性质的包被微球，或乳剂制剂。合适的胶囊或丸剂通常含有Img至2mg BDP，典型地含有约lmgBDP，加上可选的填料如乳糖，并且可以用各种材料如醋酸纤维素苯二甲酸酯进行包被。可以让这样的胶囊、微球或丸剂在肠道的不同部位溶解。例如，已知用醋酸纤维素苯二甲酸酯包衣制备的肠溶胶囊在小肠的碱性环境下溶解，从而将其内容物释放到小肠和结肠。含有BDP的乳剂也可以用于经口输送，包括任选的乳化剂。除了 BDP之外，还可以使用药学上可接受的载体和/或稀释剂，它们是本领域技术人员熟悉的。除了 BDP之外，丸剂、胶囊、微球、颗粒或片剂形式的制剂还可以含有稀释剂、 分散剂和表面活性剂、粘结剂和润滑剂。本领域技术人员还可以以适当方式，按照公认的实践，如 Remington' s Pharmaceutical Sciences, Gennaro, Ed. , MackPublishing Co., Easton，Pa.，1990(并入本文作为参考)中的公开内容配制BDP。在本发明的实践中，BDP的剂量范围通常是4mg/日至12mg/日，更典型地，是6mg/ 日至8mg/日。本发明的一个重要方面是，经口给予BDP，从而将其局部施用于肠。因此，经口给予，如该术语在本文中所用的，不意图包含全身给予，例如通过静脉注射给予。相反，BDP几乎没有全身可利用性，而是对肠组织有高的局部活性。这种受限的分布导致副作用较少，这是本发明的一个明显优势。除了给予部位和时间的差异，在短期和长期治疗方案之间也有生物学依据。已经在GVHD的急性或短期管理中应用皮质类固醇。相反，应用皮质类固醇进行长期治疗是不适当的，因为化合物如泼尼松具有全身副作用。因此，在治疗开始时共同给予泼尼松和BDP，随后使泼尼松快速逐渐减量并进行长期BDP治疗，能够更好地降低GVHD相关基础疾病的死亡率，同时应用最小量的泼尼松。BDP以至少两种单独的剂型被给予，包括至少一种速释组合物和一种肠溶组合物。 “速释(immediate release) ”制剂是意图于被配制为在胃肠道的起始部分例如胃、十二指肠和近端小肠溶解并且具有活性的制剂。“肠溶(enteric coated) ”制剂是意图于被配制为在下肠道例如远端小肠、回盲肠或结肠(大肠)溶解并且具有活性的制剂。这两种单独的剂型可以含有等量或不同量的局部活性皮质类固醇。这两种单独的剂型也可以含有泼尼松。局部活性皮质类固醇的优选剂量水平一般会在2. Omg/日至12mg/日的范围，更典型地在2mg/日至4mg/日的范围。剂量水平应该是这样的水平，药物剂量不进入体循环至任何显著程度，例如，足够高以致引起全身副作用，从而避免了由于它们存在于体循环而造成的这些效应。可选地，剂量水平应该是这样，穿过胃肠道壁的量低于诱发与BDP有关的不利副作用所需的量。优选的是，将单独剂量的数目限制为一个小的数。优选每日1、2、3或4次单独剂
Mo一般地，当应用两种或更多种不同剂型输送时，患者接收遍及整个胃肠道的局部活性皮质类固醇，从胃到直肠。例如，一种剂型可以被配制为胶囊(gelcapsule)，第二剂型可以被配制为肠溶胶囊。在本发明的一个实施方式中，单独剂型以分开的片剂、丸剂、锭剂(troches)、胶丸(gelcaps)和类似剂型给予患者。在此实施方案中，单独的剂型被设计为，包括含有在胃中释放的BDP的第一剂型和含有在肠中释放的BDP的第二剂型，因而同时给予两种剂型导致了局部皮质类固醇的快速释放和缓慢释放的结合。在本发明的另一优选实施方式中，单独剂型被组合在单个制剂形式中，用于经口给予患者，所述单个制剂形式即单个片剂或单个胶丸。在本发明的此实施方式中，可以使 BDP以微球、聚合物微球、水凝胶、油包水乳剂、水包油乳剂、脂质体、胶束或反胶束配制，以便控制在小肠中的释放，并且单独地将BDP在合适的基质中外部加入微球或药物输送载体 (vehicle)，使得能够快速释放。换言之，这种制剂将包括内部核心，其含有例如，BDP的肠溶制剂，和包绕所述核心并且含有药物的快速释放制剂的外壳。也注意到，内部核心或外壳中的一个或另一个可以任选地含有不同于局部皮质类固醇的另一药物，例如免疫抑制剂， 例如，泼尼松。这种组合形成了既具有缓慢释放特征，又具有快速释放特征的单个制剂。用于将局部类固醇包绕在微球、水凝胶和纳米微球中的合适的聚合物系统包括但不限于，下列物质的单组分聚合物系统和它们的组合聚环氧烷均聚物、聚乙二醇、聚丙二醇、聚氧乙烯化多元醇、多元醇、聚酰亚胺、多肽、聚谷氨酸、聚赖氨酸、聚天冬氨酸、聚酸酯、 聚丙烯酸、藻酸盐、透明质酸、壳聚糖、羧甲基纤维素、羟基丙基甲基纤维素寡糖、多糖、鹿角菜胶及其盐、右旋糖、脱乙酰化壳聚糖、明胶、嵌段共聚物、聚氧乙烯和聚氧丙烯的共聚物、 甲氧基-PEG、甲氧基-PEG胺、聚丙烯酰酰胺、聚乙烯吡咯烷酮、聚乳酸、聚乙醇酸、聚乙烯醇和它们的共聚物。BDP 可以从许多商业来源例如 Schering-Plough Corporation (Kenilworth, NJ.) 以大晶体形式得到。倍氯米松17，21-二丙酸酯具有下列结构
O合适的胶囊或丸剂通常含有0. Img至8mg的局部活性皮质类固醇，典型为约2mg， 加上任选的填料，包括但不限于粘结剂如微晶纤维素、黄蓍树胶或明胶；填料如淀粉或乳糖；崩解剂如玉米淀粉或褐藻酸；甜味剂如蔗糖、糖精或苯丙氨酸；或矫味剂如薄荷、柠檬、 肉桂、水杨酸甲酯或甜橙调味剂。此外，胶囊或丸剂可以用多种物质包衣，如糖、虫胶或醋酸纤维素苯二甲酸酯。通过加入合适的包衣，胶囊、微球或丸剂可以被配制为在肠道的多个部位溶解。例如，已知用醋酸纤维素苯二甲酸酯包衣制备的肠溶胶囊在胃中保持完整并在小肠的碱性环境中溶解，从而将其内容物输送到小肠和结肠。其它有用的肠衣可以包括羟丙基甲基纤维素苯二甲酸酯、聚醋酸乙烯苯二甲酸酯，以及基于具有酸离子化基团的甲基丙烯酸-甲基丙烯酸酯共聚物的聚合物，它们是本领域技术人员已知的，其商标名为“Eudragit" (Roehm GmbH & Co. , Darmstadt, Germany)。也可以将BDP配制为水包油乳剂、油包水乳剂、复合乳剂(w/o/w)、包绕在脂质体中或与脂质体连接和/或包绕在组织化的脂相(organized lipid phases)中或与组织化的脂相连接。基于脂质的输送系统如乳剂系统、微乳剂系统或脂质颗粒系统是基于应用极性脂质和相关兼性表面活性分子来控制疏水性分子和水的相互作用。用于疏水性药物的输送系统也可以要求包含易与水相混合的有机溶剂，目的是增强药物和脂质或表面活性剂组分之间的分子相互作用。
5. 2. 2应用口服BDP治疗GVHD的临床研究在Fred Hutchinson Cancer Research Center (FHCRC)对具有 GVHD 的胃肠道表现的患者进行了口服BDP研究，持续数年。在20世纪90年代，在研究者Investigational New Drug申请(IND)下进行了两项研究，研究具有主要的胃肠道症状的GVHD患者口服BDP 的安全性和效应。这两项研究在表15中列出，每一研究总结如下。
表15
权利要求
1.二丙酸倍氯米松(BDP)在制备用于治疗动物在骨髓移植术或干细胞移植术后的癌症复发的药物中的应用，包括经口给予药学上有效量的局部免疫抑制剂BDP，相比于全身起效，所述局部免疫抑制剂BDP主要在胃肠道系统和/或肝脏中施加其免疫抑制效应。
2.BDP在制备用于治疗造血系统癌症的药物中的应用，其中进行针对所述癌症具有免疫活性的细胞的骨髓移植(BMT)，随后用口服的局部活性免疫抑制剂BDP进行治疗，从而促进免疫治疗效应同时避免移植物抗宿主病(GVHD)。
3.BDP在制备用于治疗动物在一次或多次微型移植术后的癌症复发的药物中的应用， 通过经口给予药学上有效量的局部免疫抑制剂BDP实施，相比于全身起效，所述局部免疫抑制剂BDP主要在胃肠道系统和/或肝脏中施加其免疫抑制效应。
4.权利要求3所述的应用，其中所述癌症是造血系统癌症。
5.权利要求4所述的应用，其中所述癌症是白血病。
6.权利要求3所述的应用，其中移植物抗白血病(GVL)和/或移植物抗移植(GVT)效应被促进，同时使GVHD的发病率和严重程度最小化。
7.权利要求3所述的应用，其中全身耐受性被促进，同时使GVHD的发病率或严重程度最小化。
8.BDP在制备用于促进动物在一次或多次微型移植术后的混合嵌合的药物中的应用， 通过经口给予药学上有效量的局部免疫抑制剂实施，相比于全身起效，所述局部免疫抑制剂主要在胃肠道系统和/或肝脏中施加其免疫抑制效应。
9.权利要求8所述的应用，其中GVL和/或GVT效应被促进，同时使GVHD的发病率和严重程度最小化。
10.权利要求8所述的应用，其中全身耐受性被促进，同时使GVHD的发病率或严重程度最小化。
11.权利要求8所述的应用，其中所述局部免疫抑制剂是局部活性皮质类固醇BDP。
12.权利要求11所述的应用，其中所述局部活性皮质类固醇BDP与至少lmg/kg体重/ 日的泼尼松或泼尼松龙联合给予。
13.权利要求8所述的应用，其中所述患者接受过同种异体骨髓移植。
14.权利要求8所述的应用，其中所述患者接受过同种异体血液移植。
15.权利要求11所述的应用，其中所述局部活性皮质类固醇BDP与环孢霉素、氨甲喋呤、他克莫司、抗淋巴细胞球蛋白、抗T细胞单克隆抗体和抗T细胞免疫毒素中的至少一种联合给予。
16.BDP在制备用于治疗患有造血系统癌症的动物的药物中的应用，包括实施造血细胞移植，和向需要治疗的对象共同给予a)高剂量的免疫抑制剂约10天，在随后的7天逐渐减量至低剂量，在治疗的剩余时间应用所述低剂量，和b)有效量的局部活性皮质类固醇 BDP 约 50-365 天。
17.权利要求15所述的应用，其中所述局部活性皮质类固醇BDP以速释制剂和肠溶制剂给予。
18.权利要求15所述的应用，其中所述局部活性皮质类固醇BDP与至少lmg/kg体重/ 日的泼尼松或泼尼松龙联合给予。
19.权利要求15所述的应用，其中所述患者接受过同种异体骨髓移植。
20.权利要求15所述的应用，其中所述患者接受过同种异体血液移植。
21.权利要求15所述的应用，其中所述局部活性皮质类固醇BDP与环孢霉素、氨甲喋呤、他克莫司、抗淋巴细胞球蛋白、抗T细胞单克隆抗体和抗T细胞免疫毒素中的至少一种联合给予。
22.BDP在制备用于治疗白血病的药物中的应用，包括进行造血细胞移植，和向需要的对象共同给予a)约l-2mg/kg/日的泼尼松约10天，在随后的7日内逐渐减量至约 0. 0625mg/kg/日的生理替代剂量，在治疗的剩余时间应用该生理替代剂量，和b)约4-12mg 的口服BDP，每日四次，持续约50天，其中所述BDP以速释制剂和肠溶制剂给予。
23.权利要求21所述的应用，其中所述对象是人。
24.权利要求21所述的应用，其中BDP以约4mg/日至约8mg/日的剂量经口给予。
25.权利要求21所述的应用，其中BDP以2mg/日至约4mg/日的剂量经口给予。
26.权利要求21所述的应用，其中BDP在造血细胞移植后第1天至约第80天经口给予。
27.权利要求21所述的应用，其中BDP是丸剂、片剂、胶囊或微球的形式。
28.权利要求26所述的应用，其中BDP被配制，这样，所述丸剂、微球或胶囊在胃、小肠或结肠中溶解。
29.权利要求21所述的应用，其中BDP被配制用来以乳剂形式经口给予。
30.权利要求21所述的应用，其中BDP的给予在所述共同给予治疗开始后50天停止。
31.权利要求21所述的应用，其中所述患者接受过同种异体骨髓移植。
32.权利要求21所述的应用，其中所述患者接受过同种异体血液移植。
33.权利要求21所述的应用，其中所述局部活性皮质类固醇BDP与环孢霉素、氨甲喋呤、他克莫司、抗淋巴细胞球蛋白、抗T细胞单克隆抗体和抗T细胞免疫毒素中的至少一种联合给予。
全文摘要
本发明涉及用二丙酸倍氯米松和泼尼松治疗移植物抗宿主病和白血病。通过应用口服BDP疗法治疗患者而降低与GVHD有关的死亡率的方法，所述疗法包括共同给予1)高剂量的泼尼松(约1-2mg/kg/日)约10日，而后在随后的7日内快速地逐渐减量至约0.0625mg/kg/日的生理替代剂量，在治疗的剩余时间应用所述生理替代剂量，和2)约4-12mg口服BDP，每日四次，持续约50日，其中BDP以速释制剂和肠溶制剂给予。另一方法是通过实施造血细胞移植、随后进行所述疗法而治疗白血病。在这些治疗开始后200天，观察到患者死亡率显著降低。
文档编号A61P37/06GK102218070SQ20111011211
公开日2011年10月19日 申请日期2005年12月30日 优先权日2004年12月30日
发明者G·B·麦克唐纳, N·斯德尔乔保罗斯, S·坎泽尔 申请人:索利吉尼克斯公司